GPC PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TEMPRANA.

De antemano una disculpa por la tardanza, esta semana retomaremos nuestro programa, dejaremos el caso de cardiopatía isquémica para el final.

Siguiendo el caso anterior conteste lo que se le solicita:

1. Anote los factores de riesgo para enfermedad renal temprana (ERT) que identifica en la paciente, requiere clasificarlos en modificables y no modificables.
2. Interrogue otros factores de riesgo que no estén incluidos en la información otorgada sobre la paciente, pero que usted cree de relevancia para ERT.
3. Ya que identificó los factores de riesgo, usted le sugerirá una intervención primaria para alguno y secundaria para otros, anote cuál será su intervención y cómo se lo explicará a la paciente. Algunos de estos puntos ya los detectó en el caso previo, haga énfasis en los beneficios que se obtendrán en relación a la ERT.
4. Tomando en cuenta los paraclínicos previos, usted realiza la estatificación de la TFG, escriba como le explicará a la paciente la interpretación del resultado. Si usted logra conseguir la fórmula de la MDRD simplificada de tres elementos para ser instalada en las computadores de la unidad, le aseguro será tomado en cuenta.
5. La paciente tomo muy en cuenta su intervención previa por tal motivo, dos años después su peso es de 78 Kgs, total soñar no cuesta nada, ¿no cree? Además acude con un resultado de laboratorio de esa fecha con una creatinina de 0.9, un EGO con ph 5, densidad 1022, proteinuria 100 mg/dl, hematuria 50 mg/dl, sin datos de infección. Estadifique nuevamente la TFG, que le dicen estos laboratorios, que acciones tomará con la paciente, incluyendo tratamiento farmacológico y no farmacológico, además quiero saber si usted la referiría asegundo nivel de atención, ¿por qué y con quién?
6. De acuerdo a lo anterior, indique cuánto es el deterioro estimado por envejecimiento renal y cuánto el estimado por diabetes que se calcula para esta paciente. Anote su bibliografía.

GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.

Doctores continuemos con el trabajo, en los siguientes días trabajaremos sobre Hipertensión Arterial, la base de estos cuestionamientos están en la GPC, por lo tanto éste es un punto de partida. No olviden las cosas que son necesarias para su intervención que puntualizamos en el caso previo, sigamos disfrutando, un abrazo y a trabajar.

                                                                                                      Dra. Cecilia Lucio.

La Sra. Alejandra, que ya conocemos, acude a una cita de control, presenta cefalalgia temporal de moderada intensidad de siete días de evolución, que no disminuye con el reposo, ni con “Bioelectro”. Refiere que hace 48 horas se realizó toma de tensión arterial con cifras de 160/90 mmHg, razón por la que acude con usted.  Bajo la recomendación de hacer actividad física que usted indicó previamente, lo que ella hace es “-mucha caminata, diaria, sí todo el día, no paro”, no ha acudido para ser tratada en relación al consumo tabáquico. Usted realiza una nueva toma de tensión arterial reportando 166/86 mmHg. Peso actual de 108 Kgs. Talla 1.64. C.A. 120.

1. ¿Por qué casi el setenta por ciento de los pacientes diabéticos tienen también como diagnóstico HA? Aquí se requieren tres artículos como mínimo.
2. ¿Qué factores de riesgo usted detecta en este paciente?
3. ¿Qué diagnósticos puede establecer?
4. ¿En caso de ser clasificado que rango tendría? Quiero hacer una anotación la GPC actual sobre HA, tiene como referencia la JNC 7, actualmente ya tenemos la JNC 8, por lo tanto la clasificación que usted usará en este caso será sobre las Guías Europeas y JNC 8, quiero que en esta respuesta usted comente ¿qué piensa de la actualización hecha a la JNC 8, en relación a la previa?, y ¿cuál de las dos clasificaciones que estoy solicitando le parece más enriquecedora y ¿por qué?
5. ¿Qué paraclínicos realizará usted?, justifíquelos.
6. ¿Usted iniciaría terapia antihipertensiva en este paciente?, justifique.
7. Escriba las recomendaciones no farmacológicas que le otorgaría al derechohabiente y ¿por qué?
8. Realice un cuadro comparativo de los diferentes grupos antihipertensivos, fármacos representantes, mecanismo de acción, dosis mínima y máxima, vida media, efectos adversos más frecuente, así como sus contraindicaciones.

GPC Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención.

Doctores, es un placer trabar con ustedes por este medio, en los siguientes días trabajaremos sobre Diabetes, la base de estos cuestionamientos están en la GPC, por lo tanto este es un punto de partida. Quiero puntualizar algunas cosas que creo son necesarias para su intervención: a) las respuestas requieren ser sustentadas bibliográficamente, b) no lo haga al aventón y no lo deje para el último, requiere varias horas de trabajo, recuerde que está revisando información que le es básica, considerando que desde el 2001, esta enfermedad es la primera causa de mortalidad a nivel nacional y está dentro de las primeras cinco causas de consulta, c) no ponga paja, eso no funciona, necesita ser información útil; d) espero lo disfrute, un abrazo y a trabajar.

                                                                                              Dra. Cecilia Lucio de la Rosa.

La Sra. Alejandra, tiene 52 años de edad. Alérgica a sulfas. Ama de casa, casada, católica, escolaridad secundaria terminada. Tabaquismo desde los 18 años, interrumpido durante la gestación, consumo máximo de una cajetilla diaria, promedio de consumo actual 10 cigarrillos diarios. Alcoholismo social, sin llegar a la embriaguez. Refiere que en 2003, presentó una hiperglucemia casual capilar de 300 mg/dl, después de los cual no siguió ningún tratamiento, siempre se sintió bien. Hace dos años, requirió se le realizara una Colecistectomía abierta, en los laboratorios del internamiento, reportó una glucosa de 412 mg/dl. Actualmente ella, se encuentra en tratamiento con Metformina 850 mgs cada 12 hrs, con consumo irregular. Peso de 106 Kgs, Talla 1.64 cm, T.A. 130/85, C.A. 118 cm.

1. Como punto de partida elabore un esquema sobre el metabolismo de la insulina, glucosa y las hormonas contrarreguladoras, le recomiendo revisar el “Octeto ominoso” tal vez ahorita lo deteste, pero lo que si le garantizo es que esta información le será útil más adelante, serán imágenes escaneadas y a mano.
2. Remontémonos a los 5 años previos a la primera glucosa registrada en el recuadro anterior, ella presentó glucosa de ayuno de 112 y 118 con diferencia de seis meses,  ¿cómo se hubiera podido intervenir en su evolución?. Escriba el diálogo con el que usted le explicará dicha intervención.
3. Diseñe un diagrama de flujo sobre cómo le explicaría a otro médico el proceso a seguir para establecer el diagnóstico de Diabetes.
4. ¿Qué otros factores de riesgo le pregustaría a la paciente?
5. ¿Cuánto peso tendría que perder la paciente para tener un IMC normal?, usted le sugerirá una pérdida razonable, no la atormentará diciéndole los “millones” de kilos que le sobran, sino un porcentaje de manera inicial, ¿cómo se lo explicará?, con la finalidad de que sea una meta alcanzable, no irreal.
6. ¿Qué ejercicio y cómo se lo indicará a esta paciente, que beneficios obtendrá?, escriba la explicación que le dará.
7. ¿Qué paraclínicos le solicitará a la paciente?, no solicite estudios mitocondriales por favor, recuerde que estamos en primer nivel.
8. En su visita en la consulta externa presenta una glucosa en ayuno de 244 mg/dl, que indicaciones farmacológicas le dará a la paciente, justifíquelo, en ¿cuánto tiempo la revalorará?
9. A los cuatro meses de haber iniciado su tratamiento presenta los siguientes laboratorios: Glucosa en ayuno 189, Hb A1c 9.4, Urea 22.4, Creatinina 0.6, Ácido Úrico 7.8, Colesterol Total 306, Triglicéridos 384, HDL 32, LDL 136; EGO ph 5, Densidad 1020, sin proteinuria o hematuria, glucosuria 1000 mg/dl, sin datos de infección. ¿Qué modificaciones realizará al tratamiento?
10. Si pudiera iniciar insulina ¿cómo lo haría?
11. Diseñe un formato para el automonitoreo del paciente, justifíquelo.
12. De no lograr las metas de Hb A1c, que modificaciones en relación a la insulina realizará.
13. Calcule el riesgo Cardiovascular según la evaluación de Globalrisk, 2015.
14. ¿Qué indicaciones no farmacológicas le dará al paciente?, escríbalas.
15. ¿Qué incluirá cómo tratamiento integral de su paciente?
16. Realice un cuadro comparativo de los diferentes grupos de fármacos que se utilizan como tratamiento para diabetes, incluyendo insulinas, incluirá, fármacos representantes, mecanismo de acción, (abusando de su creatividad) aquí usted puede anexar unas imágenes sobre el mecanismo de acción, dosis mínima y máxima, efectos adversos más frecuente, así como sus contraindicaciones.