Doctores, es un placer trabar con
ustedes por este medio, en los siguientes días trabajaremos sobre Diabetes, la
base de estos cuestionamientos están en la GPC, por lo tanto este es un punto
de partida. Quiero puntualizar algunas cosas que creo son necesarias para su
intervención: a) las respuestas requieren ser sustentadas bibliográficamente,
b) no lo haga al aventón y no lo deje para el último, requiere varias horas de
trabajo, recuerde que está revisando información que le es básica, considerando
que desde el 2001, esta enfermedad es la primera causa de mortalidad a nivel
nacional y está dentro de las primeras cinco causas de consulta, c) no ponga
paja, eso no funciona, necesita ser información útil; d) espero lo disfrute, un
abrazo y a trabajar.
Dra. Cecilia Lucio de la Rosa.
La Sra. Alejandra, tiene 52 años
de edad. Alérgica a sulfas. Ama de casa, casada, católica, escolaridad secundaria
terminada. Tabaquismo desde los 18 años, interrumpido durante la gestación,
consumo máximo de una cajetilla diaria, promedio de consumo actual 10 cigarrillos
diarios. Alcoholismo social, sin llegar a la embriaguez. Refiere que en 2003,
presentó una hiperglucemia casual capilar de 300 mg/dl, después de los cual no
siguió ningún tratamiento, siempre se sintió bien. Hace dos años, requirió se
le realizara una Colecistectomía abierta, en los laboratorios del internamiento,
reportó una glucosa de 412 mg/dl. Actualmente ella, se encuentra en tratamiento
con Metformina 850 mgs cada 12 hrs, con consumo irregular. Peso de 106 Kgs,
Talla 1.64 cm, T.A. 130/85, C.A. 118 cm.
- Como punto de partida elabore un esquema sobre el metabolismo de la insulina, glucosa y las hormonas contrarreguladoras, le recomiendo revisar el “Octeto ominoso” tal vez ahorita lo deteste, pero lo que si le garantizo es que esta información le será útil más adelante, serán imágenes escaneadas y a mano.
- Remontémonos a los 5 años previos a la primera glucosa registrada en el recuadro anterior, ella presentó glucosa de ayuno de 112 y 118 con diferencia de seis meses, ¿cómo se hubiera podido intervenir en su evolución?. Escriba el diálogo con el que usted le explicará dicha intervención.
- Diseñe un diagrama de flujo sobre cómo le explicaría a otro médico el proceso a seguir para establecer el diagnóstico de Diabetes.
- ¿Qué otros factores de riesgo le pregustaría a la paciente?
- ¿Cuánto peso tendría que perder la paciente para tener un IMC normal?, usted le sugerirá una pérdida razonable, no la atormentará diciéndole los “millones” de kilos que le sobran, sino un porcentaje de manera inicial, ¿cómo se lo explicará?, con la finalidad de que sea una meta alcanzable, no irreal.
- ¿Qué ejercicio y cómo se lo indicará a esta paciente, que beneficios obtendrá?, escriba la explicación que le dará.
- ¿Qué paraclínicos le solicitará a la paciente?, no solicite estudios mitocondriales por favor, recuerde que estamos en primer nivel.
- En su visita en la consulta externa presenta una glucosa en ayuno de 244 mg/dl, que indicaciones farmacológicas le dará a la paciente, justifíquelo, en ¿cuánto tiempo la revalorará?
- A los cuatro meses de haber iniciado su tratamiento presenta los siguientes laboratorios: Glucosa en ayuno 189, Hb A1c 9.4, Urea 22.4, Creatinina 0.6, Ácido Úrico 7.8, Colesterol Total 306, Triglicéridos 384, HDL 32, LDL 136; EGO ph 5, Densidad 1020, sin proteinuria o hematuria, glucosuria 1000 mg/dl, sin datos de infección. ¿Qué modificaciones realizará al tratamiento?
- Si pudiera iniciar insulina ¿cómo lo haría?
- Diseñe un formato para el automonitoreo del paciente, justifíquelo.
- De no lograr las metas de Hb A1c, que modificaciones en relación a la insulina realizará.
- Calcule el riesgo Cardiovascular según la evaluación de Globalrisk, 2015.
- ¿Qué indicaciones no farmacológicas le dará al paciente?, escríbalas.
- ¿Qué incluirá cómo tratamiento integral de su paciente?
- Realice un cuadro comparativo de los diferentes grupos de fármacos que se utilizan como tratamiento para diabetes, incluyendo insulinas, incluirá, fármacos representantes, mecanismo de acción, (abusando de su creatividad) aquí usted puede anexar unas imágenes sobre el mecanismo de acción, dosis mínima y máxima, efectos adversos más frecuente, así como sus contraindicaciones.
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ResponderEliminar2.- En primer lugar le mendionaría aspectos básicos sobre la dieta, los hidratos de carbono, la insulina y la interacción entre ellos en un lenguaje poco técnico. En segundo lugar, la importancia de una dieta equilibrada aunada al ejercicio y las consecuencias del desequilibrio entre estos. En tercer lugar le explicaría cuales son los niveles adecuados de glucosa capilar pre y post prandial y que, en estos momentos presenta “Resistencia a la insulina”, causas y efectos de la misma, además de medidas higiénico- dietéticas en busca de corregir su situación.
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4.- Herencia, sobrepeso, dieta alta en carbohidratos, sedentarismo, presión arterial alta, origen étnico, antecedentes de diabetes gestacional o malnutrición durante el embarazo.
5.- 50.5 kg.
Le propondría bajar el 50-70 % de su sobrepeso en el siguiente año, tomando como meta 2-5 kg por mes utilizando la dieta (la enviaría a nutrición para que se le asesore e indique una dieta de acuerdo a sus requerimientos) y el ejercicio, como herramienta principal.
6.- Ejercicio aeróbico (moderado, de manera progresiva) Iniciar con 10 minutos de caminata, incrementando 5 minutos por día o semana (dependiendo de su capacidad) hasta llegar a un mínimo de 30 minutos por día, mínimo 5 días a la semana (150 minutos a la semana) sin más de dos días de descanso y aumentar la intensidad del ejercicio hasta utilizar un 50-70% de la capacidad total.
7.- Glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol, triglicéridos, HDL, LDL, EGO, Urea, Creatinina y Ac. Úrico.
8.- Iniciaría con Metformina 850 miligramos vía oral cada ocho horas pensando en que aún tiene reserva de insulina. La citaria en un mes, de no haber disminuido las cifras analizaría el uso de Glibencalmida.
9.- Agregaría Glibenclamida 5 miligramos vía oral cada 12 horas, Pravastatina 10 miligramos via oral cada 24 horas y Bezafibrato 100 miligramos vía oral cada 24 horas. Recalcaría además, la importancia de la dieta y ejercicio, además de aclarar que el tratamiento farmacológico no sustituye los anteriores, sino que se complementan.
10.- insulina NPH, 26 unidades internacionales por la mañana y 10 por la noche.
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Se tomará la glucosa pre y post prandial; el primer día durante el desayuno, al siguiente en la comida, etc. Se agrega además glucosa antes y después del ejercicio en donde deberá además especificar la hora en el que lo realizó; una toma a las 02:00 am y agregue una toma casual en donde especificará la hora y la actividad que realizaba antes del monitoreo. Coloqué un cuadro, debajo del principal con el fin de que el paciente mencione si durante el monitoreo presentó algún síntoma asociado a hipoglucemia o hiperglucemia, pidiendo que especifique el día, la hora y la actividad que realizo o si existe algún evento al que pueda atribuir el evento.
12.- Aumentaría dos unidades internacionales y mantengo la dosis de Metformina establecida desde el inicio. Lo citaría en una semana para analizar cambios.
13.- Riesgo vascular del 19%
14.- Dieta, ejercicio y exploración minuciosa y diaria de pies.
15.- Lo enviaría al servicio de nutrición, dental y oftalmología.
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ResponderEliminar2. La paciente presentaba ya en ese entonces cifras de resistencia a la insulina (100-125), por lo que hubiera sido recomendable iniciar con cambios en el estilo de vida, principalmente dieta y ejercicio, así como iniciar con dosis bajas de metformina para retrasar la instalación de la diabetes. Se debía recomendar una pérdida de 7% de peso corporal total así como un mínimo de 150 min de ejercicio a la semana. Una vez iniciadas estas medidas, se lleva un control anual de la paciente. (ADA 2016)
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4. Hábitos alimenticios, problemas psicosociales, hipertensión, alcoholismo, antecedentes heredofamiliares, embarazos previos con diagnóstico de diabetes gestacional, hijos con más de 4kg al nacimiento.
5. Peso: 106 kg, talla: 1.64 m, IMC: 39.41. Tomando como IMC ideal para las mujeres 23.5 la paciente debería pesar 63.2 lo que significa que tendría que perder 42.8 kg. Sin embargo a la paciente se le recomienda una pérdida del 5% del peso corporal total en un lapso de 6 meses (3 meses si se prefiere un enfoque intensivo) lo que corresponde a 5.3 kg. Al decirle esto a la paciente, ya se ve como una meta mucho más alcanzable. Con sólo alcanzar este porcentaje, vienen muchos beneficios como para la presión arterial, las cifras de glucosa, menos necesidad de medicamentos para llegar a metas y reducción de riesgo cardiovascular.
6. Ejercicio: 150 min de ejercicio cardiovascular de moderada intensidad a la semana, de este tiempo, 50-70% se realizará a FC máxima. Se realizará mínimo 3 días a la semana con no más de 2 días consecutivos. Reducir el tiempo sedentario, sobre todo interrumpir intervalos de >90 min de estar sentado. Si no hay contraindicaciones, se recomienda ejercicio de resistencia 2 veces a la semana. Se ajusta de acuerdo a cada paciente.
7. Le solicitaría una biometria hematica, hemoglobina glucosilada, química sanguínea (glucosa, BUN, creatintina), electrolitos.
8. Primero es revisar e indagar en la forma en la que toma su medicamento y hacer las recomendaciones pertinentes si se encuentra alguna falla. Segundo, reiterar la importancia de los cambios en el estilo de vida. Y tercero, aumentar hasta la dosis máxima de metformina y revalorar en 3 meses.
9. Con esos laboratorios a los 4 meses, lo primero q me llama la atención es que no ha alcanzado ls metas glucemicas. En este caso yo me inclinaría por agregar otro hipoglucemiante oral y tomar nuevos laboratorios en 3 meses. Mis 2 opciones son las sulfonilureas (gibenclamida) o las tiazolidinedionas (pioglitazona). En este caso me inclino más por la pioglitazona ya que su efecto es aumentar la sensibilidad a la insulina y hay menos riesgo de hipoglucemia (las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina en las células beta, sin embargo no la escogería por el tiempo de evolución de la enfermedad de la paciente, y por el riesgo de hipoglucemia). Al iniciar pioglitazona en combinación con insulina, tenemos varias ventajas como disminución en los triglicéridos, aumento en HDL, reducción de eventos cardiovasculares. Sin embargo es necesario explicar los efectos adversos como edema, falla cardiaca y fracturas. Además agregaría atorvastatina para disminuir el colesterol.
ResponderEliminar10. Iniciaría con insulina basal glargina 0.2 UI/kg en las noches (desconozco la disponibilidad en el IMSS). Otra opción es insulina NPH 0.2 UI/kg dividido en 2/3 predesayuno y 1/3 precena (es más barata) quedaría con 14 UI predesayuno y 7 UI precena.
11. Automonitoreo: se propone el siguiente esquema para observar el comportamiento e los niveles de glucosa durante el día, teniendo una idea de cómo se comporta también en la madrugada a lo largo de una semana y poder hacer los ajustes necesarios, sobre todo en la insulina. (Ver abajo)
12. Se aumentaría la dosis de 2-4 UI a la semana hasta alcanzar 0.5 UI/kg de NPH. Con base en la tabla de automonitoreo de la paciente, se puede llegar a agregar bolos de insulina rápida.
13. No encontré el globalrisk 2015, pero calcule el riesgo con una herramienta de ACC/AHA y la paciente tiene 30.6% de riesgo a presentar un evento ateroesclerotico a 10 años.
14. Dieta, ejercicio (antes mencionados), monitoreo de la presión, monitoreo semanal de peso y cintura, realizar tabla de automonitoreo.
15. Citas en nutrición, psicología, oftalmologia y odontologia.
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ResponderEliminar2.- Le explicaría que esas cifras se consideran un estado de prediabetes le pediría una prueba de tolerancia a la glucosa si sale más de 200 ya se confirma el diagnostico de DM según las GPC, le indicaría que tiene que realizar cambios en el estilo de vida, una adecuada nutrición, ejercicio, dejar el tabaco, e iniciaría metformina 500mg c/12 hrs
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4.- antecedentes familiares de DM e HAS, dislipidemia, si durante su embarazo curso con problemas de glucosa o si tuvo un producto macrosomico.
5.- tiene que perder del 5% de su peso para alcanzar un IMC normal le indicaría una dieta de <800 kcal/día la cual se asocia con una pérdida de peso 5% a los 12 meses.
6.- ejercicio aeróbico 30 minutos 5 veces al dia, disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral, mejora la resistencia a la insulina y a los niveles de triglicéridos
7.- glucosa, hemoglobina glucosilada, cratinina, ac. Urico, urea, trigliceridos, colesterol y EGO
8.- le indicaría la dosis máxima de la metformina 1000mg 2 veces al día, la evaluaría en un mes
9.- le inicio glibenclamida una tableta 20 minutos antes del desayuno y 20 minutos antes de la cena, bezafibrato 1 tableta c/12 hrs, pravastatina 1 tableta en la noche.
10.- iniciaría con NPH 14UI en la mañana y 7 UI en la noche
11.- le explicaría que tiene que registrar su glucosa capilar matutina 3 veces a la semana (lunes, miércoles y viernes), glucosa capilar predesayuno los martes, glucosa capilar postdesayuno los miércoles (2 hrs después del primer alimento), glucosa capilar precomida los jueves, glucosa capilar postcomida los viernes, glucosa capilar precena los sábados y glucosa postcena los domingos.
12.- le aumento 4 UI y ajustar con 2 UI c/3 días hasta lograr objetivo, usando su monitoreo, si no se controla agregar insulina rápida .1UI/Kg antes de comer
13.- según valores de Framingham tiene un 22% de riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular en 10 años
14.- mantener buena dieta, ejercicio constante, mantener una buena hidratación de piel y un buen cuidado en sus pies.
15.- envió a oftalmología, estomatología, psicología y nutrición.
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ResponderEliminar2. Se hubiera podido intervenir comentándole al paciente que se encuentra con una glucosa alterada en ayuno, debido a eso es necesario realizar modificaciones en su estilo de vida, según la GPC lo recomendado es terapia médica nutricional individualizada, reducción de peso, como meta inicial 5-20% de su peso corporal, actividad física como caminata 150 min a la semana y limitar ingesta de bebidas endulzantes. Se adiciona metformina en su caso, ya que tiene IMC >35 y glucosa alterada en ayuno. Con eso se pudo haber visto mejoría en su condición o limitar la progresión.
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4. Los factores de riesgo más importantes que faltaron de interrogar son los antecedentes heredofamiliares , hipertensión arterial, sx ovario poliquistico, si alguna vez curso con diabetes gestacional y la historia de riesgo cardiovascular
5. Para comenzar el IMC normal sería de 18.5-24.9 por lo cual debería de perder aproximadamente 42 kg para estar dentro de este rango, le comentaría que lo primero que se debe de hacer es una restricción de bebidas endulzantes, baja en carbohidratos y grasas, recomendando bajar de peso de manera inicial del 5-10% del peso corporal, haciéndolo paulatinamente y con apoyo de la actividad física
6. Se debe realizar lentamente, con un incremento gradual en intensidad y duración, comenzando con 150 min a la semana, pudiendo dividir estos en 3 veces a la semana de 50 min cada sesión, realizando caminata, bici o natación (ejercicio arrobico) . Esto beneficiará tanto en la pérdida de peso como en el aumento de la captación de glucosa por el músculo.
7. Se debe realizar auntomonotoreo capilar, al menos una vez al año LDL,HDL,TRIGLICÉRIDOS, EGO,CR. Para estatificar el riesgo cardiovascular es necesario ácido úrico, álbumina urinaria, urea, creatinina, depuración de creatinina. En caso de sospechar cardiopatía isquemica realizar EKG y tele de tórax, y al menos 1 vez al año valoración de fondo de ojo.
8. Se debe de insistir en la toma de sus medicamentos de manera adecuada, a los horarios establecidos, lo adecuado es iniciar como primer fármaco Metformina 850mgr c/8hrs citar en 1 mes, se realizan aumento en el fármaco hasta dosis máxima, en dado caso de que no exista disminución a la insulina se puede adicionar fármacos como las sulfunilureas.
9. Sería necesario adicionar una hipoglucemia te oral, en este caso de primera instancia se podría utilizar alguna sulfunilurea como Glibenclamida, citarlo cada mes para ver si la terapéutica está funcionando de manera adecuada. La consecuencia en diabéticos con una terapéutica insuficiente suelen ocurrir hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, es por esto que si no controlamos primero la glucosa será más difícil controlar otros parámetros,se adicionaría también atorvastatina para que en conjunto tuviera mejores resultados. Ademas la deficiencia de insulina puede acompañarse de un incremento en la producción de lipoproteínas de densidad muy baja VLDL.
10. Según la GPC se recomienda iniciar tx con glargina a dosis de 0.1-0.2u/kg por la noche antes de acostarse y ajustar según la glucosa capilar matutina. El goodman and gilman recomiendan que la dosis promedio de insulina es alrededor de 2u/kg/día en personas obesas, con frecuencia la insulina se administra en dosis diaria única de insulina de acción intermedia, sola o combinada con insulina regular.
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12. Se utilizaría el denominado dividido- mixto que incluye inyecciones antes del desayuno, y la cena de una mezcla de insulina a de acción regular y acción intermedia. Cuando la insulina NPH lenta antes de la cena no es suficiente para controlar la hiperglucemia durante toda la noche, pude dividirse la dosis nocturna en una dosis de insulina regular antes de la cena, erguida de insulina NOH lenta al acostarse.
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Tiene un riesgo CV moderado a 10 años, 10-20%
14.Monitorizacion escala de riesgo cada 3-6 meses,abandono del tabaco,cambios dietéticos, actividad física, control de peso, disminución en el consumo de alcohol, apego al tx farmacologico
ResponderEliminar15.A las personas con presión arterial ≥ 130/80 mmHg de forma persistente se les debe prescribir uno de los siguientes fármacos para reducir la presión arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular: diuréticos tiazídicos, IECA, antagonistas del calcio, betabloqueantes. Se recomienda una dosis baja de un diurético tiazídico, IECA o antagonista del calcio como tratamiento de primera línea. Se deben prescribir estatinas a los adultos mayores de 40 años con concentraciones de colesterol en sangre permanentemente elevadas ( > 5,0 mmol/l) y/o colesterol LDL > 3,0 mmol/l a pesar de seguir una dieta pobre en grasas. Control anual de oftalmologia y en odontologia.
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Drs, buenas y atrasadas noches, estoy esperando aún su esquema sobre la primera respuesta, mi consultorio es el DiabetIMSS, no vale ir a dejarlo y salir corriendo, más bien propongo que podamos reunirnos para intercambiar ideas en relación a esta pregunta, pero con el esquema en mis manos, ya que me lo tuvieron que haber llevado, los espero.
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ResponderEliminarLa segunda respuesta es claro que los objetivos terapeúticos están entendido, pero no la indicación explícita donde se les pide que escriban cómo se lo van a explicar a la paciente, yo ya entendía su jerga médica pero ¿cómo se lo dirán? Comparto la premisa de que iniciarán Metformina, ¿cómo le explicarán a la Sra. Alejandra que la requiere?.
ResponderEliminarEl diagrama del la tercera brillo por su ausencia, lo espero en mi consultorio el lunes, Drs.
ResponderEliminarLa respuesta completa de la cuarta pregunta está al leer sus cuatro respuestas.
ResponderEliminarLa pérdida ponderal que requiere esta paciente es importante, en ustedes está el que ella se sienta animada en la tomar la decisión porque se le planté una meta real o bien, se le asuste enterrando su oportunidad en la gran cantidad de kilos que necesita perder, en fin establecer metas con sus paciente y explicarles el porque de ellas es algo requerido en todo paciente. Muy bien Drs.
ResponderEliminarDr Jaime ¿cómo le explicarán usted a la paciente cuál es su capacidad total? No encontraron más beneficios, si ustedes compran algo necesitan saber que de bueno tiene y como los beneficiará, en comparación con su ausencia, así funciona la salud Drs, pero no se ven muy entusiasmados en la argumentación.
ResponderEliminarSólo la Dra. Pia propone solicitar una Biometría Hemática, ¿quién esta de acuerdo o en desacuerdo y por qué?
ResponderEliminarDr. Jaime usted le da GLibenclamida considerando que aún puede trabajar con su reserva pancreática de insulina y Metformina para disminuir la resistencia a la insulina que usted sospecha en esta paciente. Dra. Pía ¿por qué tres meses para revalorar a su paciente? Dra. Berenice ¿por qué no Metformina? ¿qué dicen las guías actuales sobre cómo se inicia la terapia?
ResponderEliminarCabría hacer una pregusta ¿por qué nadie consideró la insulina como primera opción?, además ¿cuánto es lo esperado que disminuya la Hb A1c con glibenclamida? ¿Cuál es el impacto de la Pravastatina a dosis de 10 mgs? ¿El ácido úrico se disminuye sólo con la observación o decidirán implementar alguna medida? por último ¿está indicado aquí el ácido acetil salicílico?
ResponderEliminarEstán en razón cuando indican la dosis inicial con NPH de 14 y 7, calculada a 0.2 UI/kg/día, o bien la dosis completa de Glargina nocturna, la dosis propuesta por el Dr. Jaime es muy alta para ser una dosis de inicio, la Dra. Jess signa "con frecuencia la insulina se administra en dosis diaria única de insulina de acción intermedia, sola o combinada con insulina regular" esto me indica que desconocemos el tiempo de vida media del fármaco, por favor revíselo.
ResponderEliminarDrs que redactaron el formato, aunque tengo una imaginación muy vivida no lo puede recrear con fidelidad, así que les pido me los hagan llegar, por cierto Dra. Jess usted no agregó nada a esta respuesta, pero de igual manera espero su formato.
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