Siguiendo el caso anterior conteste lo que se le solicita:
- Anote los factores de riesgo para enfermedad renal temprana (ERT) que identifica en la paciente, requiere clasificarlos en modificables y no modificables.
- Interrogue otros factores de riesgo que no estén incluidos en la información otorgada sobre la paciente, pero que usted cree de relevancia para ERT.
- Ya que identificó los factores de riesgo, usted le sugerirá una intervención primaria para alguno y secundaria para otros, anote cuál será su intervención y cómo se lo explicará a la paciente. Algunos de estos puntos ya los detectó en el caso previo, haga énfasis en los beneficios que se obtendrán en relación a la ERT.
- Tomando en cuenta los paraclínicos previos, usted realiza la estatificación de la TFG, escriba como le explicará a la paciente la interpretación del resultado. Si usted logra conseguir la fórmula de la MDRD simplificada de tres elementos para ser instalada en las computadores de la unidad, le aseguro será tomado en cuenta.
- La paciente tomo muy en cuenta su intervención previa por tal motivo, dos años después su peso es de 78 Kgs, total soñar no cuesta nada, ¿no cree? Además acude con un resultado de laboratorio de esa fecha con una creatinina de 0.9, un EGO con ph 5, densidad 1022, proteinuria 100 mg/dl, hematuria 50 mg/dl, sin datos de infección. Estadifique nuevamente la TFG, que le dicen estos laboratorios, que acciones tomará con la paciente, incluyendo tratamiento farmacológico y no farmacológico, además quiero saber si usted la referiría asegundo nivel de atención, ¿por qué y con quién?
- De acuerdo a lo anterior, indique cuánto es el deterioro estimado por envejecimiento renal y cuánto el estimado por diabetes que se calcula para esta paciente. Anote su bibliografía.
1.-no modificables: síndrome metabólico, hipertensión arterial, diabetes mellitus, grupo étnico; modificables: obesidad, tabaquismo, dislipidemia, hiperuricemia.
ResponderEliminar2.- antecedentes familiares de enfermedad renal crónica, si sufre de infecciones urinarias recurrentes.
3.- le explicaría que el tabaco y el alcohol alteran la función del riñón y esto favorece la progresión a la enfermedad renal y a mayor riesgo cardiovascular, también le diría que es necesario una disminución en la ingesta de proteínas ya que tiene demasiados factores de riesgo para progresar a una enfermedad renal.
4.- Usando la DRD4 es de 111 ml/min. Le diría que su función renal es estable pero el índice de filtrado glomerular normal es de 120-125 y hay que cuidarse para no progresar a una enfermedad renal.
5.- TFG: 69.3, le diría que su función renal esta levemente disminuida ya que su TFG, indicaría un IECA O UN ARAII para mantener la presión por debajo de 130mm/gh, ideal mantenerla en 125/75 en pacientes con HAS y proteinuria; y lo combinaría con un diurético ya que disminuyen tensión arterial, potencian el efecto de los IECAS y ARA II y reducen el riesgo de EVC. Control estricto de la glucosa con una meta de HbA1c <7.0%, restricción de sal y una restricción moderada de proteínas, solicitaría glucosa, triglicéridos, colesterol y ácido úrico para evaluar como siguen sus cifras y la enviaría a medicina interna en caso de no llegar a las metas establecidas
6.- El FG desciende desde un valor máximo de aproximadamente 140 ml/min/1,73 m2 en la tercera década de la vida a un ritmo aproximado de 8 ml/min por década, del el 20 al 40% de los pacientes con microalbuminuria sin tratamiento adecuado progresan a la macroproteinuria; ésta se presenta entre los 15 y 25 años de diagnosticada la DM, MEDICIEGO 2015; Vol.21 No.4ISSN: 1029-3035 / RNPS: 1821 “Diabetes mellitus y enfermedad renal crónica en adultos mayores. Una revisión necesaria” y en un curso que acabo de tomar sobre complicaciones crónicas de diabetes mellitus mencionaron que la sobrevivencia tras proteinuria era de 7 años sin tratamiento con nefropatía diabética, también mencionaron que en DM1 sin tratamiento el filtrado disminuía 7ml/min/año y con tx 11 ml/min/año en DM2 sin ts 6 ml/min/año y con tx. 4ml/min/año.
1. FR: no modificables: edad, Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus, raza, sx metabólico
ResponderEliminarModificables: tabaquismo, obesidad, mal control de la hipertensión y la diabetes .
2. Otros factores de relevancia: enfermedades autoinmunes, uso de nefrotoxinas, ivu recurrente, litiasis, antecedentes heredofamiliares de enfermedad renal crónica
3. En la mayoría se tienen que llevar a cabo intervenciones secundarias, se tendría que reiterar acerca de la pérdida de peso ya que este condiciona a mayor susceptibilidad y progresión dela enfermedad particularmente en mujeres, hacer énfasis en dejar el hábito tabaquico ya que este favorece el aumento en la proteínuria, recordar que el alcoholismo no es recomendable ya que aumenta el riesgo cardiovascular. Realizar intervencion primaria en restricción de sal y proteínas en la dieta, así como limitar el uso de nefrotoxicos.
4. Usando MDRD TFG: 105.1 con CKD-EPI: 104.8. La paciente aún se encuentra en estadio 1, se le tendría que explicar que comienza con deterioro en la función renal y se tienen que realizar intervenciones para retardar la progresión del daño renal reduciendo los factores de riesgo.
5. Recalculando TFG: 65.8 en donde se recolocaria en estadio 2, la función renal sigue deteriorándose por lo cual sería necesario tomar marcadores de daño renal e instaurar medidas de nefroproteccion con IECAS O ARAII, así como dar AAS 100mg/día para reducir el riesgo CV, mantener HbA1c menor a 7%, no sería necesario enviarlo a segundo nivel, en este caso a nefrologia, ya que lo ideal es mandarlos en estadios 4-5 antes de instaurar el remplazo renal
6. El FG se encuentra disminuido en la mayoría de los pacientes geriátricos alrededor de 8ml/min/1,73m2 por década a partir de de la cuarta década de la vida ''progresión de la insuficiencia renal crónica en paciente geriátrico'' servicio de nefrologia, hospital 12oct, Madrid.
Los niveles normales de función renal varían de acuerdo a la edad, sexo y superficie corporal. En un adulto joven normal la filtración glomerular es aproximadamente 120 a 130 ml/min/1.73 m2 y declina 1 ml/min/1.73 m2 por año después de la tercera década.
El daño renal rara vez ocurre durante los primeros 10 años de padecer diabetes, y normalmente pasan entre 15 y 25 años antes de que se presente la insuficiencia renal. Las personas que han padecido diabetes por más de 25 años sin presentar signo alguno de insuficiencia renal corren menos riesgo de sufrirla. Con proteinurias menores a 1,9 gr en 24 horas durante 3 años de observación hay una lenta disminución de la filtración glomerular, comparado con pacientes con proteinurias mayor a 3,24 gr en 24 horas en los cuales hay una caída de más de 10 ml/min/1.73 m2. '' bases de la medicina clínica'' unidad 12 nefrologia.
1. Factores de riesgo modificables: obesidad, tabaquismo, sedentarismo, TAS >130 mmHg, pobre control glucémico, dislipidemia. No modificables: genero femenino, presencia de síndrome metabolico, DM y HAS; raza hispana.
ResponderEliminar2. Otros factores de riesgo: si su dieta es alta en sal, si hay antecedentes familiares de ERC, si ha consumido de manera prolongada nefrotoxinas (AINES, aminoglucosidos, contraste endovenoso, litio), antecedente de obstrucción urinaria o infecciones de vías urinarias recurrentes.
3. Intervenciones primarias: principalmente se realizarían en cuanto a la dieta hipoproteica y a la actividad física como ya fueron mencionados en los casos anteriores. Esto aunado a dejar de fumar. La reducción de peso (dieta y ejercicio principalmente) mejora la depuración de creatinia y la proteinuria. Se recomienda tener un IMC entre 18.5 y 24.9. el cese del tabaquismo enlentence la progresión de la enfermedad y la perdiad de la función renal. La combinación de dieta y ejercicio mejora la TFG. La dieta que se recomienda es hipoproteica y el consumo de proteínas se debe disminuir a 0.3 a 0.6 g/kg/dia, sin embargo con estos regímenes tan estrictos se recomienda monitorizar con cuidado el estado nutricional del paciente. Asi mismo se recomienda una dieta baja en sal ya que su consumo excesivo eleva la TA, produce proteinuria y eleva la fracción de filtración glomerular. Se enfatiza el uso de frutas, verduras y lácteos bajos en grasa, cereales enteros, aves, pescados y nueces, poca carne roja. Como prevención secundaria seria un monitoreo semanal de la TA, evitar diuréticos ahorradores de potasio (por el riesgo elevado que estos pacientes tienen a la hiperkalemia), tener cuidado con los sustituos de sal. También tener cifras basales de CrS y TFG, asi como de sedimento urinario.
4. Usando la herramienta CKD-EPI la paciente tiene una TFG de 104 mL/min/1.73m2. y usando la herramienta MDRD la paciente tiene una TFG de 111 mL/min/1.73m2. según las guias de K-DIGO la paciente se encontraría en un estadio G1 pata TFG que significa que su TFG es normal o alta. Se le explicaría a la paciente que en este momento, su TFG se encuentra dentro de parámetros normales y que estamos en el momento adecuado para prevenir la progeresion hacia una ERC y que es de suma importancia que se atenga a nuestras recomendaciones.
5. TGF nueva es de 69.3 por MDRD y 72.5 por CDK-EPI. Por lo que con ambas, se encuentra en estadio II. Aquí es importante iniciar medicamentos nefroprotectores como IECAS o ARAII, mismos que nos van a ayudar a disminuir la TAS a 300 mg al día (por eso me gustaría ver también una recolección de orina de 24 hrs, ya que es el estándar de oro para la medición de proteínas.) y se debe medir cada 3-4 meses para su adecuado control. La paciente todavía no es candidata para referencia ni a medicina interna ni a nefrología ya que no cuenta con los siguientes criterios: has refractaria, proteinuria >1000, proteinuria ocn hematuria, estadio III con hematuria, historia de edema pulmoanr recurrente, caída de >15% de TFG en <12 meses, anemia <11 inexplicada. Por lo que no la referiría a segundo nivel (todavía).
6. La FG se disminuye a partir de la quinta década de la vida 8 mL/min/1.73m2 por década. El deterioro por diabetes se establece hasta los 10 años del inicio de la enfermedad no necesariamente a los 10 años del diagnóstico y se dice que la FG disminuye 7 mL/min/1.73m2 por año si la diabetes no esta bien controlada, como era el caso al principio con nuestra paciente, que en realidad no sabemos con exactitud cuanto tiempo tiene ya con el diagnóstico.